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Achalasie und spastische Erkrankungen ( Jackhammer, Nußknacker, Diffuser Spasmus)

Die Achalasie ist eine gutartige Erkrankung, bei welcher der Schließmuskel der unteren Speiseröhre am Eingang zum Magen sich krankhaft nicht oder zu wenig und ungeordnet öffnet und dadurch die Nahrungspassage erschwert. Hauptsymptom ist deswegen die Schluckstörung. Das Ziel der Behandlung ist es, diese Muskulatur des unteren Schließmuskels zu weiten (Aufdehnung mit einem Ballon über das Endoskop) oder zu durchtrennen. Bislang war diese Durchtrennung (Myotomie) nur durch eine in der Regel schlüsselloch-chirurgische Operation möglich. Seit 2010 führen wir mit der peroralen endoskopischen Myotomie (POEM) ein völlig neuartiges endoskopisches Behandlungsverfahren durch, das in Japan von Prof. Inoue erstmals durchgeführt wurde. Das Besondere an dieser endoskopischen Technik ist die Bildung eines sog. submukosalen Tunnels unter der Schleimhaut und die damit verbundene Möglichkeit, die außenliegende Muskelschicht zu durchtrennen, ohne dass es zu einer Einschleppung von Bakterien in den Brustraum kommt und dort schwere Entzündungen entstehen. Der Stellenwert der POEM Behandlung für die Achalasie wird aktuell in einer vergleichenden kontrollierten Studie ermittelt.

Neben Patienten mit Achalasie behandeln wir mit POEM auch Patienten mit Beschwerden aufgrund anderer spastischer Speiseröhrenerkrankungen wie dem diffusen Ösophagusspasmus oder dem sog. Jackhammer bzw. Nußknacker –Ösophagus, bei denen eine medikamentöse Behandlung nicht wirksam ist.

Das POEM-Verfahren erfolgt in Vollnarkose, nach dem Eingriff bleibt der Patient zur Überwachung im Krankenhaus stationär durchschnittlich 3 Tage und wird vor der Entlassung mit einer Speiseröhrenspiegelung kontrolliert. Das Endoskop (9 mm durchmessend) wird mit einer durchsichtigen Kappe an der Spitze versehen. Über den dünnen sog. Arbeitskanal des Endoskops werden die Instrumente vorgeschoben. Zunächst erfolgt ein kleiner Schnitt (1 bis 2 cm) in der Schleimhaut auf Höhe der mittleren Speiseröhre und das Endoskop wird in das darunterliegende Gewebe (Submukosa) vorgeschoben. Dann wird dort der sogenannte submukosale Tunnel gebildet, der sich von der Höhe der mittleren Speiseröhre über den unteren Speiseröhrenschließmuskel bis in den Mageneingang erstreckt. Auf dieser Strecke wird dabei die Schleimhaut von der Speiseröhrenmuskelschicht gelöst. Anschließend wird die freigelegte Muskelschicht über eine Länge von im Schnitt 12 cm durchtrennt (myotomiert). Für die Behandlung der Achalasie ist es wichtig, dass der gesamte untere Speiseröhrenschließmuskel durchtrennt wird. Zum Abschluss des Eingriffs wird der kleine Zugangsschnitt an der Schleimhaut wieder verschlossen.

Während des Eingriffs wird kontinuierlich Kohlendioxid-Gas über die Spitze des Endoskops geleitet, um eine bessere Übersicht zu erlangen. Bei rund der Hälfte der Patienten ist mit einer feinen Nadel eine einmalige Abpunktion des Gases über die Bauchdecke im Verlauf des Eingriffs notwendig. Es kann also sein, dass Sie als Patient nach dem Eingriff ein Pflaster auf der Bauchdecke bemerken.

Nach dem Eingriff können Brustschmerzen auftreten, die mit Schmerzmitteln wirksam behandelt werden. Schwerwiegende Komplikationen, wie tiefe Schleimhautdefekte, eine Nachblutung, eine Infektion oder eine Verletzung der Lunge sind sehr selten, kommen aber in einer Größenordnung von 1% vor. Der Kostaufbau sollte deshalb erst verzögert erfolgen.

POEM ist die erste Operation, die ohne Hautschnitt („narbenfrei“) auskommt, verbunden mit einem geringeren Bedarf an Betäubungs- und Schmerzmitteln. Es gibt derzeit aber noch keine Langzeituntersuchungen. Das POEM-Verfahren ist so neu, dass es nur in hochspezialisierten Zentren durchgeführt werden sollte.

Aus der POEM-Technik wurde ein weiteres endoskopisches Verfahren zur Entfernung von bestimmten submukösen Tumoren, die in der äußeren Muskelschicht entstehen, entwickelt. Bislang konnten sie einzig durch eine chirurgische Operation entfernt werden. Da die Entfernung eines submukösen Tumors nur bei wenigen Patienten angezeigt ist, sollten diese Eingriffe nur in hochspezialisierten Zentren durchgeführt werden.